Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 28 декабря 2011 г. N 947 "О совершенствовании эпиднадзора и профилактики дифтерии, столбняка, коклюша"
В соответствии с решением коллегии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 16.12.2011 и в целях совершенствования эпидемиологического надзора и профилактики дифтерии, столбняка, коклюша приказываю:
1. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, Главным врачам ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации совместно с руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
1.1.Организовать тщательное расследование каждого случая заболевания коклюшем с установлением предполагаемого источника заражения, особенно среди детей первого года жизни.
1.2. Обеспечить взятие, транспортировку биологического материала и проведение диагностических исследований на дифтерию и коклюш строго в соответствии с действующими нормативными и методическими документами, предусмотрев наличие в лабораториях, осуществляющих диагностические исследования на коклюш и дифтерию необходимый набор питательных сред, контрольных штаммов и расходных материалов.
1.3. Проводить периодическое тематическое обучение специалистов бактериологических лабораторий лечебно-профилактических организаций и ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" с обязательным проведением практических занятий по лабораторной диагностике дифтерии и коклюша и тестовым контролем знаний.
1.4. С целью оценки эффективности иммунизации проводить серологический мониторинг за напряженностью коллективного иммунитета против дифтерии, столбняка и коклюша в индикаторных группах населения в соответствии с нормативными и методическими документами.
1.5. Проводить широкое информирование населения о мерах профилактики дифтерии, столбняка и коклюша и негативных последствиях отказов от проведения профилактических прививок.
2. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерациирекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
2.1.Пересмотреть планы профилактических прививок против дифтерии и столбняка, предусмотрев обязательное планирование иммунизации неработающего населения трудоспособного возраста и пенсионеров, мигрантов, социально дезадаптированных лиц. Обеспечить достоверность представляемых отчетных сведений об иммунизации. Провести анализ обоснованности причин непривитости детей и взрослых против дифтерии.
2.2. Обеспечить соблюдение интервалов между прививками АКДС-вакциной не более 3,5-4 мес. при вакцинации детей в декретированные сроки.
2.3. Проводить регулярное повышение квалификации медицинских работников лечебных организаций по вопросам клиники, диагностики, профилактики дифтерии, коклюша и столбняка согласно разработанным и утвержденным планам с привлечением компетентных в этой области инфекционистов и других специалистов научно-исследовательских институтов и кафедр медицинских ВУЗов, в том числе с использованием современных технических средств (аудио-, видео- лекций, телеконференций).
2.4. Рассмотреть вопрос об организации лабораторных исследований коклюша методом ПЦР.
3. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации совместно с ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации:
3.1. Провести анализ деятельности бактериологических лабораторий ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора по организации лабораторных исследований на дифтерию и коклюш с оценкой ее эффективности. О результатах доложить в Роспотребнадзор в срок до 01.05.2012.
3.2. Обеспечить систематическое взаимодействие с Референс-центром по мониторингу за возбудителями дифтерии и коклюша по вопросам эпиднадзора, профилактики и диагностики указанных инфекций с целью проведения идентификации и молекулярно-генетического типирования возбудителей.
4. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Северо-Кавказского и Дальневосточного федеральных округов совместно с руководителями органов управления здравоохранением субъектов Северо-Кавказского и Дальневосточного федеральных округов организовать проведение лабораторного подтверждения диагноза "коклюш".
5. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Воронежской, Мурманской, Омской, Свердловской областям, республикам Тыва, Коми, Ингушетия, г. Санкт-Петербургу, Ханты-Мансийскому и Ненецкому автономным округам провести анализ причин низких уровней защищенности от дифтерии отдельных групп детей и взрослых.
6. Руководителю управления Роспотребнадзора по Калужской области (А.А. Кручинин) совместно с органами управления здравоохранением Калужской области:
6.1. Провести анализ допущенных нарушений в схемах иммунизации детей первого года жизни против дифтерии и коклюша в связи с задержками поставок вакцины АКДС в 2011 году на территорию Калужской области.
6.2. Во взаимодействии с территориальным органом Федеральной миграционной службы определить численность мигрантов, прибывающих на территорию Калужской области, для организации иммунизации лиц, не имеющих прививок против дифтерии и столбняка.
7. Директору ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (В.А. Алёшкин):
7.1. В срок до 01.02.2012 разработать и представить в Роспотребнадзор план мероприятий по оказанию практической и методической помощи лабораториям ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации с учетом выявленных недостатков в проведении лабораторных исследований.
7.2. В срок до 01.03.2012 подготовить и представить в Роспотребнадзор предложения к плану мероприятий по поддержанию и пополнению коллекций возбудителей дифтерии и коклюша на базе ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора.
7.3. В срок до 01.03.2012 представить план пересмотра действующих нормативных и методических документов по вопросам эпиднадзора, лабораторной диагностики и профилактики дифтерии и коклюша на 2012-2013 гг.
7.4. В срок до 01.04.2012 представить в Роспотребнадзор предложения по определению порядка проведения внешнего контроля качества лабораторной диагностики дифтерии и коклюша в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации.
7.5. Продолжить совместно с НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН изучение иммунологических свойств набора кандидатных штаммов для решения вопроса о включении их в состав вакцины АКДС и бесклеточной коклюшной вакцины.
7.6. Представить в срок до 01.05.2012 в Роспотребнадзор на утверждение проект пересмотренных методических указаний МУ 4.2.698-98.
8. Директорам ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (В.А. Алёшкин), ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологии Роспотребнадзора (И.А. Дятлов), ФБУН "Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера" Роспотребнадзора (А.Б. Жебрун), ФБУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.И. Покровский):
8.1. В срок до 01.03.2012 представить в Роспотребнадзор предложения по доработке и внедрению в практику ускоренных молекулярно-генетических методов диагностики дифтерии и коклюша, а также по внедрению метода ИФА для углубленной оценки состояния антитоксического иммунитета.
8.2. В срок до 01.04.2012 представить в Роспотребнадзор предложения об организации системной работы с заинтересованными учреждениями стран СНГ, ШОС, Таможенного союза по вопросам эпиднадзора, диагностики и профилактики дифтерии, коклюша, столбняка.
8.3. Подготовить аудио- и видеоматериалы по вопросам клиники, диагностики и профилактики дифтерии и коклюша для использования при проведении повышения квалификации медицинских работников.
9. Директору ФБУН "Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера" Роспотребнадзора (А.Б. Жебрун) совместно с Управлением Роспотребнадзора по г. Санкт-Петербургу (И.А. Ракитин) в срок до 01.03.2012 проработать вопрос о возможности реализации пилотного проекта по введению дополнительной ревакцинации против коклюша детям 6-7 лет в г. Санкт-Петербурге.
10. Директору ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологии Роспотребнадзора (И.А. Дятлов) совместно с заинтересованными научно-исследовательскими организациями Роспотребнадзора в срок до 15.03.2012 представить проекты нормативных документов, определяющих порядок работы с коллекциями возбудителей инфекционных болезней, порядок передачи штаммов в государственные коллекции, порядок взаимодействия государственных научных центров, осуществляющих функции государственных коллекций и НИО Роспотребнадзора, в которых имеются коллекции патогенных микроорганизмов.
11.Управлению эпидемиологического надзора (Е.Б. Ежлова):
11.1. В срок до 01.05.2012 подготовить к утверждению методические рекомендации попорядку проведения внешнего контроля качества лабораторной диагностики дифтерии и коклюша в лабораториях ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации.
11.2. Организовать рассмотрение и подготовку к утверждению представляемых проектов нормативных и методических документов по вопросам эпиднадзора, профилактики и диагностики дифтерии, столбняка, коклюша в соответствии с утвержденным планом.
11.3. Проработать вопрос о возможностях производства ПСЧИ для экстренной иммунопрофилактики столбняка при травмах и подготовить предложения о внесении изменений в соответствующие методические документы.
11.4. Совместно с Управлением научного обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и международной деятельности (В.Ю. Смоленский) в срок до 01.04.2012 проанализировать коллекционную деятельность научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора.
11.5. Подготовить в срок до 01.05.2012 предложения по доработке положений о рефференс-центрах по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней и национальных центров, осуществляющих функции государственных коллекций, в целях расширения и координации научных исследований.
12. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека И.В. Брагину.
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 28 декабря 2011 г. N 947 "О совершенствовании эпиднадзора и профилактики дифтерии, столбняка, коклюша"
Текст приказа официально опубликован не был
Обзор документа
Чтобы усовершенствовать эпидемиологический надзор и профилактику дифтерии, столбняка и коклюша, должны быть приняты, в частности, следующие меры. Это организация тщательного расследования каждого случая заболевания коклюшем с определением предполагаемого источника заражения (особенно среди детей первого года жизни).
Брать и транспортировать биоматериал и диагностировать дифтерию и коклюш следует строго по нормативным и методическим документам. В лабораториях, где осуществляются такие исследования, должен быть необходимый набор питательных сред, контрольных штаммов и расходных материалов.
О мерах профилактики дифтерии, столбняка и коклюша, а также о негативных последствиях отказа от профилактических прививок информируется население.
Планы профилактических прививок против дифтерии и столбняка нужно пересмотреть с учетом обязательного планирования иммунизации неработающего населения трудоспособного возраста, пенсионеров, мигрантов, социально дезадаптированных лиц.
Кроме того, следует обеспечить соблюдение интервалов между прививками АКДС-вакциной не более 3,5-4 мес. при вакцинации детей в декретированные сроки.
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
Размещен: 9 Мая 2015 г.
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СП 3.1.2.3109-13 от 9 октября 2013 г. N 54 "ПРОФИЛАКТИКА ДИФТЕРИИ"
Вид документа - Санитарные правила
Номер - № 54
Дата принятия - 09.10.2013
Файлы для загрузки
© « Федеральная служба по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия
человека» 2019
Почтовый адрес:
Вадковский переулок дом 18, строение 5 и 7
г. Москва, 127994
Телефон для справок:
8 (499) 973-26-90
Электронная почта
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1436н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при дифтерии легкой степени тяжести (локализованной)"
Приказ , Министерство здравоохранения Российской Федерации , 24 декабря 2012, № 1436н
Категории: МКБ Х; станднарты; приказ.
Опубликован 17 апреля 2015, 14:18
Обновлён 17 апреля 2015, 14:18
© 2016 Министерство здравоохранения Российской Федерации
Все материалы, находящиеся на сайте охраняются в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе об авторском праве и смежных правах.
Приказ Минздрава РФ от 03.02.1997 n 36 "О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 февраля 1997 г. N 36
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ
Проведенная органами и учреждениями здравоохранения и госсанэпидслужбы организационная и практическая работа по совершенствованию вакцинопрофилактики и государственного санитарно-эпидемиологического надзора позволила достичь положительных результатов в борьбе с дифтерией. В 1995 г. впервые отмечено снижение заболеваемости этой инфекцией по сравнению с 1994 г. на 9,8%, смертность от этой инфекции снизилась с 0,72 в 1994 г. до 0,61 в 1995 г.
За 10 месяцев 1996 г. число больных дифтерией по сравнению с аналогичным периодом 1995 г. сократилось в 2,6 раза и составило 11722 против 30284, у детей соответственно - 3761 и 10247. Показатель заболеваемости за этот период снизился с 18,0 на 100 тысяч населения в 1995 г. до 7,1 в 1996 г., у детей - с 27,7 до 10,4 на 100 тысяч детей. Количество летальных исходов от дифтерии уменьшилось с 908 в 1995 г. до 230 человек за 10 месяцев 1996 г.
Снижение заболеваемости и смертности стало возможным в результате проведения организационных и практических мероприятий, направленных на повышение уровня коллективного иммунитета среди населения. Охват детей прививками против дифтерии в возрасте 1 года (к 24 месяцам) увеличился с 68% в 1990 г. до 92,6% в 1995 г. За период проведения массовой иммунизации населения привито 70 млн. взрослых, или 83% от общей их численности.
Вместе с тем эпидемиологическая обстановка по дифтерии в ряде субъектов Российской Федерации остается напряженной. Уровень заболеваемости дифтерией в Магаданской области за 10 месяцев 1996 г. составил 63,7, Псковской области - 29,7, Республиках Карелия, Коми, Ленинградской и Иркутской областях - 23 - 25,0 на 100 тысяч населения.
Низким остается охват законченной вакцинацией детей по достижении ими 12 месяцев жизни, который в 1995 г. в целом по стране составил 77% против установленного уровня - 95%. Только в Республике Карачаево-Черкессия, Мордовской Республике, Амурской, Калининградской и Самарской областях более 90% детей в этом возрасте получили законченный курс вакцинации, в то же время в Республиках Тыва, Коми, Костромской области указанный показатель составил только 31 - 65%. Из общего числа детей, заболевших дифтерией, 16% больных и 95% умерших не были привиты против этой инфекции.
В 26 субъектах Российской Федерации в 1995 г. не достигнут 80% охват прививками взрослого населения, в том числе в Республике Тыва он не превысил 31%, Республике Коми - 55%, Костромской области - 65%. На взрослое население, преимущественно в возрасте 30 - 50 лет, приходится до 65% от общего числа заболевших, около половины из них не привиты против этой инфекции. Каждый четвертый непривитый взрослый заболел токсической формой дифтерии, и у 20% из них заболевание закончилось летальным исходом. Не в полной мере решены вопросы организации иммунизации взрослых из групп повышенного риска заражения, в первую очередь, лиц без определенного места жительства, неработающих, страдающих хроническим алкоголизмом, на которых приходится до 40% умерших.
Продолжают регистрироваться групповые заболевания дифтерией в детских дошкольных учреждениях, школах, школах - интернатах и лечебно-профилактических учреждениях. В 1995 г. зарегистрировано 55 групповых заболеваний, во время которых пострадало 1060 человек. Наиболее крупные из них имели место в Республиках Карелия, Удмуртия, Мордовской Республике, Ростовской, Новосибирской областях.
В целях совершенствования организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с дифтерией и снижения заболеваемости этой инфекцией в Российской Федерации приказываю:
1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, председателям комитетов государственного санитарно-эпидемиологического надзора, главным врачам центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации:
1.1. Обеспечить внедрение и контроль выполнения мероприятий по профилактике дифтерии в соответствии с Методическими указаниями "Профилактика дифтерии" (Приложение).
1.2. Проанализировать состояние заболеваемости дифтерией и охвата прививками по возрастным группам населения, диагностики и качества оказания медицинской помощи больным, выполнения рекомендаций Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России по профилактике этой инфекции. Разработать с учетом эпидемиологической ситуации планы дополнительных мероприятий, предусмотрев в них:
- 95% охват детей в возрасте 12 месяцев законченной вакцинацией против дифтерии, коклюша и столбняка;
- 95% охват детей в возрасте 24 месяцев первой ревакцинацией против дифтерии, коклюша и столбняка;
- 90% охват взрослого населения в каждой возрастной группе.
1.3. Завершить в течение 1997 г. проведение 2-кратной иммунизации против дифтерии с интервалом 30 дней взрослых лиц старше 40 лет, привитых в 1993 - 1995 гг. однократно АДС-М-анатоксином.
1.4. Обеспечить своевременное и полное выявление, лабораторное обследование больных с подозрением на дифтерию, обследование с профилактической целью на носительство возбудителя дифтерии персонала, поступающего на работу в дома ребенка, детские дома, стационары психоневрологического профиля, психоневрологические интернаты для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, детей и взрослых, направляемых в эти учреждения.
1.5. При проведении контроля коллективного иммунитета у населения обеспечить планирование серологических исследований в городах и районах с учетом эпидемиологической обстановки по дифтерии (уровень заболеваемости, смертности, наличие токсических форм дифтерии у привитых лиц), охвата профилактическими прививками в отдельных возрастных группах.
1.6. Совместно с органами и учреждениями внутренних дел, социальной защиты населения, службой занятости населения, миграционной службой обеспечить иммунизацию:
- лиц, оказавшихся в экстремальных условиях без определенного места жительства, в создаваемых центрах социальной реабилитации и государственных (муниципальных) учреждениях социальной помощи для указанных лиц;
- лиц, задержанных за бродяжничество и попрошайничество, в действующих приемниках - распределителях органов внутренних дел;
- лиц, ведущих асоциальный образ жизни;
- безработных, вынужденных переселенцев и беженцев.
2. Департаменту государственного санитарно-эпидемиологического надзора (Монисов А.А.):
- разработать и представить в установленном порядке на утверждение до 01.04.97 "План мероприятий по борьбе с дифтерией на 1997 - 2000 гг.";
- организовать подготовку методических указаний "Эпидемиологический надзор за дифтерией".
3. Считать утратившими силу:
- Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 27.10.92 N 266/86 "О неотложных мерах по профилактике дифтерии";
- Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 02.11.94 N 235/130 "О внесении изменений в схему иммунизации против дифтерии";
- Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 30.10.95 N 297/112 "О мерах по стабилизации и снижению заболеваемости дифтерией";
- Приказ Госкомсанэпиднадзора России от 21.12.93 N 141 "О неотложных мерах по предупреждению заболеваний дифтерией в Российской Федерации";
- методические рекомендации "Тактика иммунизации взрослых против дифтерии", утвержденные Минздравом РСФСР 16.02.91;
- письмо Минздравмедпрома России от 13.10.93 N 05-16/40-16 "О введении рекомендаций по стандартному определению заболевания дифтерией".
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Онищенко Г.Г.
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Т.Б.ДМИТРИЕВА
Приложение
к Приказу Минздрава РФ
от 3 февраля 1997 г. N 36
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПРОФИЛАКТИКА ДИФТЕРИИ
Методические указания разработаны на основании действующих нормативно-распорядительных документов коллективом авторов: Максимова Н.М., Маркина С.С., Богатырева Э.Я. (Московский научно - исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского), Жилина Н.Я. (Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России).
1. Общие сведения о дифтерии
Дифтерия - токсикоинфекция. Возбудитель дифтерии - коринебактерия дифтерии, продуцирующая токсин, который вызывает повреждающее действие на органы и ткани организма.
Возбудитель дифтерии неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам и подразделяется на три биоварианта: МИТИС, ГРАВИС и ИНТЕРМЕДИУС. Токсигенные коринебактерии всех вариантов продуцируют идентичный токсин. Нетоксигенная коринебактерия дифтерии не вызывает заболевание.
Ведущий путь передачи возбудителя дифтерии - воздушно - капельный. Кроме того, заражение может произойти при употреблении инфицированных продуктов и через различные контаминированные предметы.
2. Принципы профилактики
Основным методом предупреждения дифтерии является:
2.1. Вакцинопрофилактика, направленная на третье звено эпидемического процесса, т.е. на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии людей вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии.
2.2. Проведение противоэпидемических мероприятий по локализации очага инфекции.
3. Стандартное определение случая заболевания дифтерией
3.1. Случаи дифтерии следует классифицировать согласно следующим критериями:
3.1.1. Подозрительным на заболевание дифтерией является наличие: ангины, тонзиллита, назофарингита, ларингита с патологическими наложениями (островчатыми или пленчатыми), паратонзиллярного абсцесса.
3.1.2. Подозрительными на заболевание дифтерией являются также лица с перечисленными в п. 3.1.1 заболеваниями и имевшие контакт с больным дифтерией, прибывшие из местности, неблагополучной по этой инфекции, не имеющие определенного места жительства.
3.1.3. Вероятным случаем заболевания дифтерией является наличие перечисленных признаков плюс один или несколько из нижеприведенных в п. п. 3.2 и 3.3 симптомов, установление эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем дифтерии.
3.2. Локализованные формы:
- дифтерия ротоглотки - повышение температуры от субфебрильной до 38 - 39° С, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и дужек, трудно снимаемые пленчатые наложения, умеренно увеличенные и болезненные региональные лимфоузлы;
- дифтерия гортани - осиплость голоса, сухой кашель, затруднение вдоха, одышка, цианоз кожи лица, вынужденное сидячее положение с запрокинутой головой;
- дифтерия носа - обильные слизисто-сукровичные выделения из носа, пленчатые наложения на перегородке носа;
- дифтерия глаз - резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, яркая гиперемия конъюктивы, пленка на конъюктиве одного или обоих век.
3.3. Токсические формы: резкое повышение температуры с первых часов заболевания до 39 - 40° С; головная боль, озноб, повторная рвота, боли в животе, бледность кожи, общая слабость, вялость; отек миндалин с распространением на дужки, язычок, твердое и мягкое небо; плотные налеты на миндалинах, быстро увеличивающиеся и распространяющиеся за их пределы; диффузная гиперемия слизистой ротоглотки; значительное увеличение и болезненность региональных лимфоузлов; боли в шее; отек подкожной клетчатки шеи, возникающий над увеличенными региональными лимфоузлами, с распространением на лицо и шею до ключицы и ниже; приторно-сладкий запах изо рта; распространение налетов на носоглоточные миндалины, затрудненное носовое дыхание; кровоизлияния на коже и слизистых, носовые кровотечения, кровоточивость десен; кровоизлияния в местах инъекций; стеноз гортани, затрудненное дыхание, афония; миокардит, нарушение ритма сердечных сокращений; полинейропатия (парез мягкого неба, вялые парезы с атрофией мышц, расстройство чувствительности, корешковые боли, ослабленные сухожильные рефлексы); острая почечная недостаточность; инфекционно - токсический шок.
3.4. Окончательный диагноз дифтерии устанавливается при наличии налета и лабораторного подтверждения (выделение токсигенного штамма коринебактерий дифтерии) в мазках из зева, носа и других поврежденных участков и (или) нескольких типичных клинических признаков и эпидемиологической ситуации.
3.5. Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии.
3.6. При отсутствии пленчатых налетов и обнаружении в мазках токсигенных коринебактерий дифтерии следует устанавливать диагноз "Бактерионосительство дифтерии".
4. Выявление больных и носителей токсигенных
коринебактерий дифтерии
4.1. Врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых и оздоровительных учреждений, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, обязаны выявлять больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии при всех видах оказания медицинской помощи: обращении населения в лечебно-профилактические учреждения; оказании медицинской помощи на дому; приеме у частнопрактикующих врачей; прохождении периодических профилактических медицинских осмотров, а также предварительных медицинских осмотрах при поступлении на работу; медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными дифтерией или носителями токсигенных штаммов возбудителя этой инфекции в очагах инфекции.
4.2. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач - педиатр, врач - терапевт) обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования больного на дифтерию в течение первых суток. Взятие и транспортировка материалов для исследования проводится в соответствии с Приложением 1.
4.3. При наблюдении за больным ангиной должна соблюдаться четкая преемственность на всех этапах - от момента обращения за медицинской помощью (фельдшерско-акушерский пункт, скорая и неотложная медицинская помощь, поликлиника) до госпитализации. Медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи, цеховые врачи обязаны передавать активные вызовы на больных ангинами участковым фельдшерам, участковым врачам - педиатрам и врачам - терапевтам.
4.4. Больные тяжелыми формами ангины, больные ангиной из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (дома ребенка, детские дома и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам "риска заболевания дифтерией" (медицинские работники, работники детских дошкольных учреждений, оздоровительных и образовательных учреждений,
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 9 октября 2013 г. N 54 г. Москва"Об утверждении СП 3.1.2.3109-13 "Профилактика дифтерии"
Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 мая 2014 г.
Регистрационный N 32331
В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч.1), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч.1), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; N 52 (ч.1), ст. 5498; 2007 N 1 (ч.1), ст. 21; N 1 (ч.1), ст. 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч.1), ст. 3418; N 30 (ч.2), ст. 3616; N 44, ст. 4984; N 52 (ч.1), ст. 6223; 2009,N 1, ст. 17; 2010, N 40 ст.4969; 2011, N 1, ст. 6; N 30 (ч.1), ст.4563; N 30 (ч.1), ст.4590; N 30 (ч.1), ст.4591; N 30 (ч.1), ст.4596; N 50, ст.7359; 2012, N 24, ст. 3069; N 26, ст. 3446; 2013, N 27, ст.3477; N 30 (ч.1), ст. 4079) и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295; 2004, N 8, ст. 663; N 47, ст. 4666; 2005, N 39, ст. 3953) постановляю:
1. Утвердить санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3109-13 "Профилактика дифтерии" (приложение).
2. Признать утратившими силу санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика дифтерии. СП 3.1.2.1108-02"*.
* Зарегистрированы в Министерстве юстиции Российской Федерации 16 мая 2002 года, регистрационный N 3439.
3.1.2. Профилактика инфекционных заболеваний
Инфекции дыхательных путей
Профилактика дифтерии
Санитарно-эпидемиологические правила
I. Область применения
1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила устанавливают требования к эпидемиологическому надзору, комплексу организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения заболеваний дифтерией.
1.2. Соблюдение санитарно-эпидемиологических правил является обязательным на всей территории Российской Федерации государственными органами, органами местного самоуправления, юридическими лицами, должностными лицами, гражданами, индивидуальными предпринимателями.
1.3. Контроль за выполнением настоящих санитарно-эпидемиологических правил проводят органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
II. Общие положения
2.1. Дифтерия характеризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот и интоксикацией организма с преимущественным поражением сердца, почек, нервной системы и представляет собой острое антропонозное инфекционное заболевание (токсикоинфекция).
2.2. Возбудитель дифтерии - кори небактерии дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), продуцирующие дифтерийный токсин (экзотоксин).
Возбудитель дифтерии является неподвижным, грамположительным, неспорообразующим факультативным анаэробом, неоднороден по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам и подразделяется на три биовара: gravis, mitis и intermedius. Токсигенные коринебактерии дифтерии этих вариантов продуцируют идентичный дифтерийный токсин.
Коринебактерии дифтерии длительно выживают в окружающей среде: в пыли они сохраняют свою жизнеспособность до 5 недель; в сухой дифтерийной пленке - до 7 недель; на одежде, постельных принадлежностях, на предметах в окружении больного - до 15 дней; на игрушках - до двух недель; в воде и молоке - до 6 - 20 дней. Низкие температуры не убивают дифтерийные палочки длительное время, под действием прямого солнечного света палочки дифтерии гибнут в течение нескольких дней.
Коринебактерии дифтерии не устойчивы к действию физических и химических обеззараживающих средств. Они погибают при нагревании до 60 С в течение 10 минут. Хлорсодержащие и кислородсодержащие дезинфицирующие средства, активны в отношении коринебактерии дифтерии в режимах, рекомендуемых для обеззараживания объектов при бактериальных инфекциях.
2.3. Источником инфекции является больной или носитель токсигенных С. diphtheriae. Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный и воздушно-пылевой.
III. Выявление и диагностика дифтерии
3.1. Выявление случаев заболевания дифтерией и лиц с подозрением на это заболевание осуществляется медицинскими работниками медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы при госпитализации, во время амбулаторных приемов, посещений на дому, при медицинских осмотрах.
3.2. Диагностика дифтерии носит комплексный характер и предусматривает оценку клинической картины заболевания с учетом данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.
Предварительный диагноз дифтерии основывается, прежде всего, на клинических и клинико-эпидемиологических данных.
Окончательный диагноз дифтерии может устанавливаться на основе клинической картины и результатов лабораторных исследований; с учетом клинической картины, развития симптомов болезни и оценки эффекта терапии; клинико-эпидемиологически.
3.3. Характерными клиническими признаками дифтерии являются:
(а) местные - пленчатые налеты у больных ангиной, фарингитом, паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом, аденоидитом, ларинготрахеитом, конъюнктивитом и кератоконъюнктивитом; катарально - язвенное и пленчатое воспаление слизистых оболочек носа и гениталий;
(в) регионарные - лимфаденит, отек подкожной клетчатки шеи;
(с) злокачественные - струп, геморрагический некроз поверхности миндалин, фарингеальный стеноз, болевой тризм жевательных мышц, манифестный лимфаденит, плотный отек шеи (бычья шея, шея Цезаря), геморрагическое пропитывание слизистых оболочек ротоглотки и кожи, токсический сосудистый коллапс, ранний миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, глубокие периферические парезы через 1-4 недели от начала заболевания.
3.4. Диагноз дифтерии может устанавливаться при наличии одного или нескольких характерных клинических признаков дифтерии.
Для лабораторного подтверждения обязательно использование бактериологического метода, предусматривающего выделение токсигенных C.diphtheriae с клинически подозрительных поражений слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.). Другие методы исследования имеют вспомогательное значение.
В некоторых случаях диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким.
3.5. В целях раннего выявления дифтерии, прежде всего ее токсических форм, медицинским работникам медицинских организаций следует активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах (включая паратонзиллярные абсцессы) в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования больного на дифтерию в течение первых 24 часов.
IV. Регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев дифтерии и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии
4.1. О каждом случае заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринебактерии дифтерии медицинские работники медицинских организаций, детских, подростковых, оздоровительных организаций, а также медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, в течение 12 часов посылают экстренное извещение по установленной форме в органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор (по месту выявления больного).
4.2. Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов подает новое экстренное извещение в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз, дату установления измененного (уточненного) диагноза и результаты лабораторного исследования.
4.3. Органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при получении извещений об измененном (уточненном) диагнозе ставят в известность об этом медицинскую организацию по месту выявления больного, приславшую первоначальное экстренное извещение.
4.4. Каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринебактерий дифтерии подлежит регистрации и учету в журнале инфекционных заболеваний по месту выявления в медицинских, детских, подростковых, оздоровительных организациях.
4.5. Случаи заболевания дифтерией и носительства токсигенных коринебактерий дифтерии учитываются в формах государственного статистического наблюдения.
4.6. Полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний дифтерией и носительства токсигенных коринебактерий дифтерии, а также оперативное и полное сообщение о них в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, обеспечивают руководители медицинских организаций.
V. Организация лабораторной диагностики дифтерии
5.1. Лабораторная диагностика дифтерии осуществляется в соответствии с действующими нормативными и методическими документами.
5.2. Бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии проводят у:
- больных дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также у лиц, контактировавших с ними;
- больных с диагнозами ангина с патологическими наложениями, ларинготрахеит, ларингит, круп, заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс, инфекционный мононуклеоз;
- лиц, поступающих на работу в детские дома, дома ребенка, интернаты психоневрологического профиля для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, а также детей и взрослых, направляемых в эти учреждения.
5.3. Требования к отбору и транспортированию материала для бактериологической диагностики дифтерии изложены в приложении 1.
5.4. У каждого привитого ребенка или взрослого, заболевшего дифтерией, в первые 5 дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки (ПДС) осуществляется взятие крови для серологического исследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител с целью верификации прививочного анамнеза.
Если кровь заболевшего не взята до начала лечения ПДС, наличие антител в ней определяется не ранее 2-3 месяцев после введения сыворотки.
5.5. Необходимость серологического обследования лиц, контактировавших с источником инфекции, определяет специалист органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
На взятие крови у контактных лиц следует получить их согласие или согласие родителей и иных законных представителей детей. Серологическое обследование должно проводиться не позднее 48 часов с момента выявления источника инфекции.
VI. Мероприятия в отношении источников инфекции (больные, носители токсигенных коринебактерий дифтерии)
6.1. Больные дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носители токсигенных коринебактерии дифтерии подлежат госпитализации в специализированные отделения инфекционных больниц.
6.2. Больные ангиной с патологическими наложениями, паратонзиллярным абсцессом, стенозирующим ларинготрахеитом из организаций с круглосуточным пребыванием, общежитий, семейных очагов заболеваний, подлежат госпитализации в первый день обращения.
6.3. В направлениях на госпитализацию больных ангиной с патологическими наложениями, больных дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носителей токсигенных коринебактерии дифтерии, кроме анкетных данных, указывают первоначальные симптомы заболевания, получаемое лечение, сведения о профилактических прививках и контактах с больным дифтерией или носителями токсигенных коринебактерий дифтерии.
6.4. В день поступления в стационар больных и затем в течение 2 дней подряд, независимо от назначения антибиотиков, проводится их бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии.
6.5. Выписка больного дифтерией осуществляется после полного клинического выздоровления и 2-кратного бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии с отрицательным результатом. Больного обследуют не ранее 3 дней после отмены антибиотиков с интервалом 1 - 2 дня.
6.6. В день поступления носителя токсигенных коринебактерии дифтерии в стационар и затем в течение 2 дней подряд до назначения антибиотиков проводится бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии. Обязателен осмотр отоларинголога для выявления и лечения хронической патологии ротоглотки и носа. При получении 2 отрицательных результатов обследования носителя токсигенных коринебактерии дифтерии его выписывают. Лечение хронической патологии ротоглотки и носа продолжают в поликлинике по месту жительства.
6.7. В случае положительного результата бактериологического обследования носителю токсигенных коринебактерии дифтерии назначают курс антибиотиков. Выписка носителя токсигенных коринебактерии дифтерии осуществляется после 2-кратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Обследование проводится не ранее 3 дней после отмены антибиотиков с интервалом 1 - 2 дня.
6.8. После выписки из стационара реконвалесценты дифтерии и носители токсигенных коринебактерии дифтерии после их эффективной санации (освобождения от возбудителя) сразу допускаются в организацию.
6.9. Если бактерионоситель продолжает выделять токсигенные коринебактерии дифтерии, несмотря на проведение 2 курсов санации антибиотиками, его допускают в коллектив при условии отсутствия в коллективе непривитых против дифтерии лиц. В коллектив вновь принимаются только лица, привитые против дифтерии.
6.10. В организациях с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, стационары психоневрологического профиля, психоневрологические интернаты), в которых дети, подростки, взрослые и персонал на 100% привиты против дифтерии (по совместному решению органов управления здравоохранением и органов, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор) возможна санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии без госпитализации в стационар.
Такая санация проводится при одномоментном выявлении в коллективе 10 - 15% и более носителей токсигенных коринебактерий дифтерии.
При этом за всеми лицами в коллективе должно проводиться ежедневное медицинское наблюдение, осмотр врачом-отоларингологом и термометрия; организуется провизорная госпитализация всех больных ангиной; однократное серологическое обследование всех лиц, имеющих непосредственный контакт с носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, и их бактериологическое обследование не реже 1 раза в месяц до прекращения выявления носительства токсигенных коринебактерий в коллективе. Организуется иммунизация всех выявленных неиммунных к дифтерии лиц, санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и лиц с хронической патологией ротоглотки и носа, а также текущая дезинфекция. В организации с круглосуточным пребыванием вновь допускаются лица, полностью привитые против дифтерии.
6.11. Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками и допускаются во все коллективы. Врачом-отоларингологом проводится консультация носителей с целью диагностики хронической патологии верхних дыхательных путей (ЛОР-органов). Противоэпидемические мероприятия не проводятся.
VII. Мероприятия в очаге дифтерийной инфекции
7.1. В эпидемическом очаге дифтерии с единичным или групповым случаем заболевания проводятся:
эпидемиологическое расследование с установлением причинно-следственной связи формирования очага;
комплекс санитарно-профилактических (противоэпидемических мероприятий), направленных на локализацию и ликвидацию очага.
7.2. Эпидемиологическое расследование и организацию комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий начинаются немедленно при получении экстренного извещения о подозрении на дифтерию.
7.3. Органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится эпидемиологическое расследование очагов с единичным заболеванием и очагов с групповой заболеваемостью с установлением причинно-следственной связи, а также санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
7.4. По результатам эпидемиологического расследования очагов с единичным случаем заполняется карта эпидемиологического обследования очага установленной формы, с групповой заболеваемостью - составляется акт эпидемиологического расследования с указанием эпидемиологического диагноза и причинно-следственной связи формирования очага дифтерии.
7.5. В соответствии с эпидемиологическим диагнозом (предварительным на этапе расследования и окончательным) проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с целью локализации и ликвидации очага дифтерии.
Комплекс мероприятий включает:
- установление круга лиц, подвергшихся риску заражения;
- активное выявление больных методом опроса, осмотра; подворных (поквартирных) обходов;
- медицинское наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения;
- взятие материала от больных и лиц, подозрительных на заболевание для исследований;
- проведение текущей и заключительной (после госпитализации источника инфекции) дезинфекции в соответствии с приложением 3.
7.6. За лицами, общавшимися с больным дифтерией, с подозрением на это заболевание, носителем токсигенных коринебактерии дифтерии устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки, носа, кожи и термометрией в течение 7 дней от момента изоляции источника инфекции с регистрацией данных наблюдения в медицинской документации.
7.6.1. В течение первых 3 дней с момента изоляции больного организуется осмотр контактных лиц врачом-отоларингологом.
7.6.2. В течение 48 часов с момента установления диагноза дифтерии (или подозрения на это заболевание, или носительства токсигенных коринебактерии дифтерии) проводится бактериологическое обследование лиц, бывших с ними в контакте. В случае выявления токсигенных коринебактерии дифтерии у контактных лиц, бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления возбудителя дифтерии в этом очаге.
7.7. В очаге дифтерии необходимо проведение профилактических прививок. Профилактическим прививкам подлежат:
- не привитые против дифтерии лица;
- дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;
- взрослые лица, у которых согласно медицинской документации с момента последней прививки прошло 10 и более лет;
- лица, у которых при серологическом обследовании не обнаружены защитные титры дифтерийных антител (1:20 и более).
7.8. В детских дошкольных образовательных организациях, школах, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных организациях наблюдение за контактными лицами, бактериологическое, серологическое (по показаниям) обследование и проведение профилактических прививок возлагаются на врача и медицинскую сестру этих организаций. При отсутствии медицинских работников в этих организациях эта работа возлагается на медицинскую организацию.
VIII. Организация и проведение плановой иммунизации населения против дифтерии
8.1. Специфическая профилактика дифтерии проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и инструкциями по применению медицинских иммунобиологических препаратов (далее - МИБП).
8.2. Охват прививками против дифтерии должен составлять:
- законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев - не менее 95%;
- первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяца - не менее 95%;
- взрослых в каждой возрастной группе - не менее 95%.
8.3. Профилактические прививки против дифтерии проводятся МИБП, зарегистрированными и разрешенными к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.
IX. Иммунизация лиц, переболевших дифтерией
9.1. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку - как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профилактических прививок.
9.2. Детям и подросткам, привитым против дифтерии (получившим законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшим легкой формой дифтерии без осложнений, иммунизация проводится в сроки, предусмотренные действующим национальным календарем профилактических прививок.
9.3. Дети и подростки, привитые двукратно или более двух раз и перенесшие тяжелые формы дифтерии, прививаются однократно медицинским иммунобиологическим препаратом с учетом возраста и состояния здоровья в соответствии с инструкцией по его применению, но не ранее, чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему национальному календарю профилактических прививок.
9.4. Взрослые, переболевшие локализованной, распространенной дифтерией (в легкой форме), дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Иммунизация проводится в сроки, предусмотренные действующим национальным календарем профилактических прививок.
9.5. Взрослые, перенесшие дифтерию из группы риска по летальности (токсическая II, III степени, круп и тяжелые комбинированные формы дифтерии), должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.
9.6. Взрослые, перенесшие субтоксическую и токсическую дифтерию I степени, дополнительно прививаются по результатам серологического обследования, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.
X. Иммунизация лиц с неизвестным прививочным анамнезом
10.1. Лицам с неизвестным прививочным анамнезом проводится серологическое обследование с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована одновременно на наличие антитоксических противодифтерийных и противостолбнячных антител. При отсутствии возможности проведения серологического обследования иммунизация лиц с неизвестным прививочным анамнезом проводится в соответствии с инструкцией по применению МИБП с учетом возраста прививаемых и состояния здоровья.
10.2. Детей с неизвестным прививочным анамнезом, имеющих в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксинов 1: 80 и более), следует привить согласно национальному календарю профилактических прививок.
10.3. Детям и подросткам при отсутствии защитных или наличии низких (1:20-1:40) титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови следует провести дополнительную прививку АКДС-вакциной, АДС- или АДС-М - анатоксинами (в зависимости от возраста) и через 1-1,5 месяца от момента ее проведения проверить состояние иммунного ответа. Если в ответ на дополнительную прививку не отмечается выраженной (повышение титра до 1:160 и более) продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов, детей и подростков следует считать ранее непривитыми. В дальнейшем необходимо продолжить курс иммунизации в соответствии с инструкцией по применению МИБП, считая сделанную прививку началом иммунизации.
В случае, если после первой прививки титр антител составил 1:160 и выше, последующие прививки проводят в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.
10.4. Взрослым с неизвестным прививочным анамнезом в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня или наличия низких титров дифтерийных антител прививку проводят однократно и через 1-1,5 месяца проверяют состояние их иммунного ответа. Если уровень дифтерийных антител после прививки не превышает титр 1:160 (что наблюдается у лиц, ранее не прививавшихся против дифтерии), то данному лицу проводится вторая прививка и через 6-9 месяцев - ревакцинацию; если титр антител был 1:160 и более, то вторая прививка против дифтерии не проводятся. В последующем их прививают каждые 10 лет.
XI. Иммунизация по эпидемическим показаниям
11.1. Прививки против дифтерии по эпидемическим показаниям проводятся в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным в установленном порядке.'
11.2. Решение о проведении массовых профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям при осложнении эпидобстановки в масштабах всей страны принимает Главный государственный санитарный врач Российской Федерации; в субъекте Российской Федерации - Главные государственные санитарные врачи по субъектам Российской Федерации.
11.3. Критериями для введения иммунизации по эпидемическим показаниям и отбора контингентов, подлежащих иммунизации, являются:
- увеличение показателя заболеваемости - 20,0 и более на 100 тыс. населения;
- высокий процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15%);
- показатель смертности - 0,3 на 100 тыс. населения;
- низкие уровни охвата прививками по данным медицинской документации у детей и взрослых (менее 80%) и противодифтерийного иммунитета (число лиц с защитными титрами антител менее 80%).
XII. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора
12.1. В целях обеспечения федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора осуществляется динамическое наблюдение за эпидемическим процессом дифтерии и разработка адекватных санитарно-противоэпидемических, профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости дифтерией, предупреждение возникновения эпидемических очагов с учетом оценки ситуации.
12.2. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора включают в себя:
мониторинг заболеваемости дифтерией;
мониторинг циркуляции возбудителя;
мониторинг состояния коллективного иммунитета у населения при дифтерии;
контроль за организацией и проведением профилактических прививок;
оценку эффективности проводимых мероприятий;
прогнозирование развития эпидемиологической ситуации.
XIII. Гигиеническое воспитание и обучение граждан по вопросам профилактики дифтерии
13.1. Работу по организации информационно-разъяснительной работы среди населения проводят органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, органы управления здравоохранением, центры медицинской профилактики, медицинские организации.
13.2. Гигиеническое воспитание населения осуществляется в процессе воспитания и обучения, с использованием средств массовой информации, информационно-коммуникационной сети Интернет, распространения информационных материалов среди различных групп населения, в ходе лекций и бесед в организациях и в индивидуальном порядке.
Приложение N 1 к СП 3.1.2.3109-13
Требования к отбору и транспортированию материала для бактериологической диагностики дифтерии
Взятие, транспортировку и бактериологическое исследование на дифтерийную инфекцию проводится согласно нормативным и методическим документам по лабораторной диагностике дифтерии. Эффективность проведения бактериологического исследования зависит от своевременного правильного взятия материала и соблюдения сроков доставки его в бактериологическую лабораторию.
Медицинским работникам медицинских организаций, ответственным за взятие и транспортировку материала при обследовании на дифтерию, следует согласовывать методику взятия материала, условия транспортировки и возможности применения транспортной среды с врачами-бактериологами, проводящими эти исследования.
Для взятия материала используются стерильные сухие ватные (или дакроновые) тампоны, также возможно их приготовление в лабораторных условиях с учетом требований нормативно-методической документации. Материал из ротоглотки и носа берется отдельными тампонами, натощак или не ранее, чем через 2 часа после еды, до применения полоскания или других видов лечения. Взятие материала осуществляется при хорошем освещении, с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка и внутренних поверхностей щек и зубов. Одним тампоном собирают материал с участков ротоглотки - миндалин, дужек мягкого неба, небного язычка, при необходимости - с задней стенки глотки. При наличии налетов, патологический материал следует брать с границы пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая на них тампоном. Для взятия материала из носа используется другой тампон, который вводят глубоко сначала в один, а потом в другой носовой ход, собирая материал со стенок и перегородки носа, при этом не касаясь крыльев носа снаружи.
При дифтерии других локализаций (глаза, уши, кожа, раны, гениталии) помимо материала из пораженных участков забирается материал из ротоглотки и носа. При показаниях к обследованию на дифтерию и одновременном наличии пораженных слизистых и кожи в углу рта ("заеды") обследование этих участков проводится отдельным тампоном и параллельно берется материал из ротоглотки и носа.
При прямой ларингоскопии материал (слизь, пленка) собирается непосредственно из гортани. В случаях оперативного вмешательства для бактериологического исследования следует брать слизь из интубационной трахеотомической трубки, а также пленки, измельченные при операции.
При исследовании на дифтерию пораженного участка кожи необходимо протереть его поверхность промокательными движениями стерильной марлевой салфеткой или тампоном, смоченными стерильным физиологическим раствором, осторожно приподнять или отодвинуть струпы и корочки. После этого тампоном, предназначенным для взятия материала на дифтерию, взять секрет с пораженного участка. Одновременно забирают материал из ротоглотки и носа.
При постмортальном исследовании для выявления возбудителя дифтерии материал следует брать с миндалин, гортани и полости носа (слизь, пленки), при редких локализациях - с конъюнктивы, слизистой гениталий, пищевода и желудка. Учитывая, что дифтерия является токсикоинфекцией, другие органы (сердце, печень и пр.) обследуют только для выявления токсических поражений.
Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее чем через 3 часа после взятия материала. В холодное время года для предотвращения замерзания исследуемый материал доставляется в бактериологическую лабораторию в сумках- термосах.
При невозможности доставки исследуемого материала в баклабораторию в установленные сроки (не позднее 3 часов) или проведении обследования во второй половине дня, материал из ротоглотки (зев) и носа засевают "площадкой" с последующим рассевом на чашку Петри с питательной средой, разделенной пополам ("чашечный метод"). При этом одна половина чашки Петри предназначена для материала из ротоглотки, другая - для материала из носа. Затем посевы помещают в термостат при 37 С до утра следующего дня, после чего доставляют в сумках-термосах в баклабораторию (с указанием времени посева материала). При редких локализациях посев материала из каждого пораженного участка осуществляется на отдельную чашку Петри с питательной средой. Медицинский персонал, осуществляющий забор, транспортировку и посев материала должен проходить инструктаж в баклаборатории о правилах взятия и посева материала на питательные среды.
При невозможности организовать посев материала "чашечным методом" допускается засевать материал в пробирки с транспортной средой для сохранения и подращивания возбудителя дифтерии, которая готовится в лабораторных условиях согласно нормативно-методической документации. Не допускается использование коммерческих транспортных сред, предназначенных для исследования на микрофлору ротоглотки и носа, в связи с тем, что состав этих сред не удовлетворяет условиям культивирования возбудителя дифтерийной инфекции, что приводит к потере патологического материала.
В случае использования транспортной среды, приготовленной в лабораторных условиях согласно нормативной документации, материал собирается сухим тампоном, опускают в пробирку со средой и следят за тем, чтобы пробка тампона не намокала. Следует учитывать, что применение транспортной среды увеличивает срок выдачи окончательного ответа на одни сутки, так как после подращивания в термостате при 37 С на утро следующего дня материал доставляется в баклабораторию для последующего посева на чашки Петри с селективной питательной средой.
Незасеянные (чистые) чашки Петри с селективной питательной средой и пробирки с транспортной средой доставляются в медицинские организации (далее - МО) из баклаборатории. Хранение питательных сред в МО осуществляется в холодильнике при 4 - 6 С: чашки со средой - не более трех дней; пробирки с транспортной средой - не более 10 дней. Перед взятием и посевом материала их необходимо достать из холодильника и согреть до комнатной температуры. При невозможности доставки материала в баклабораторию круглосуточно МО оснащаются термостатами.
В стационаре взятие патологического материала проводят круглосуточно, используя "чашечный метод".
Исследуемый материал из ротоглотки и носа, собранный сухими ватными тампонами и помещенный в пробирки (не менее двух пробирок от одного лица, при редких локализациях добавляются дополнительные пробирки), или материал, засеянный в пробирки с транспортной средой (также не менее двух пробирок от одного лица) или материал из ротоглотки и носа, а также из мест редких локализаций, засеянный "чашечным методом", должен быть четко пронумерован и иметь сопроводительную документацию. Пробирки с материалом от одного лица скреплены вместе.
В сопроводительном документе указывается: фамилия, имя, отчество (при наличии), возраст, адрес места жительства обследуемого лица, название учреждения, направляющего материал, локализацию взятого материала (нос, зев, кожа и другие), дата и время взятия материала, цель обследования (диагностическая с указанием диагноза, по эпидпоказаниям, с профилактической целью).
Медицинские работники МО, допущенные к взятию и посеву материала, проходят инструктаж не реже 1 раза в год в баклаборатории, осуществляющей исследования на дифтерию. Врачи-бактериологи повышают квалификацию на курсах тематического усовершенствования по лабораторной диагностике дифтерии не реже 1 раза в три года.
Приложение N 2 к СП 3.1.2.3109-13
Краткая клиническая характеристика дифтерии
Клинические критерии типичных форм дифтерии различной тяжести и локализации на слизистых оболочках с многослойным эпителием - (1.1 - 1.3), однослойным эпителием - (1.4).
1.1. Локализованные формы (легкие):
дифтерия ротоглотки - кратковременное (от 2 часов до 2 суток повышение температуры от субфебрильной до 38 - 39 град. С , боль при глотании не затрудняет прием пищи, неяркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, умеренный отек миндалин и небных дужек, пленчатые налеты на миндалинах, умеренно увеличенные, безболезненные или слабо болезненные тонзиллярные лимфоузлы; при дифтерии налеты однородно фибринозные, в начале формирования - рыхлые паутинообразные, либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие), легко снимаются, сформированные налеты - плотные, снимаются с трудом и кровоточивостью;
дифтерия носоглотки - кратковременное повышение температуры, затруднение носового дыхания, увеличение заднешейных лимфоузлов, обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии;
дифтерия носа - затруднение носового дыхания и сукровичные выделения, чаще односторонние, катарально-язвенное или фибринозное воспаление, изначально появляющееся на перегородке носа;
дифтерия глаз (редкая локализация) - кратковременное повышение температуры, резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы, позже образование пленки на конъюнктиве одного или обоих век;
дифтерия гениталий (редкая локализация) - катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит;
дифтерия пищевода и желудка (редкие локализации) - катарально-язвенный или фибринозно-некротический эзофагит и гастрит.
1.2. Распространенные формы (средней тяжести):
дифтерия ротоглотки - кратковременное повышение температуры, интоксикация умеренная, боль при глотании не затрудняет прием пищи, налеты распространяются на небные дужки, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки, регионарный лимфаденит умеренный, токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет;
дифтерия носа - появление налетов в придаточных пазухах носа у больных локализованной дифтерией носа, не получивших ПДС;
дифтерия глаз (редкая локализация) - пленчатый конъюнктивит и кератит у больных локализованной дифтерией глаз, не получивших ПДС;
дифтерия гениталий (редкая локализация) - фибринозные налеты, выходящие за пределы вульвы и головки полового члена.
1.3. Токсические формы (тяжелые):
дифтерия ротоглотки - повышение температуры до 39 - 40 С с ознобом, головной болью и ломотой (артралгии - при гипертоксической форме), слабость, снижение аппетита, бледность; при токсической III степени и гипертоксической - головокружение, повторная рвота или тошнота, боли в животе, делириозное возбуждение с гиперемией лица. Продолжительность высокой температуры 3-5 дней, при гипертоксической - возможно снижение ниже нормы на 2 сутки. Болевые симптомы появляются рано, их количество и интенсивность соответствуют степени тяжести, при субтоксической и I степени - боль при глотании и болезненность лимфоузла, тризм бывает крайне редко и слабо выражен; при II степени он умеренно выражен у 25-30% больных; 3-4 болевых симптома наблюдаются при III степени и гипетоксической. Резкая боль при глотании, затрудняющая прием пищи, резкая болезненность лимфоузла, болевой тризм начинаются со II степени тяжести. Боль в области шеи появляется рано, интенсивная, исчезает с появлением отека преимущественно при III степени и гипертоксической; при гипертоксической форме возможна анестезия болевых ощущений. Токсический отек ротоглотки - с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку, при гипертоксической форме - приводит к развитию фарингеального стеноза на 1-2 сутки. Цвет слизистых оболочек - от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком, возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция. Фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III и гипертоксической - с геморрагическим пропитыванием. Тонзиллярные лимфоузлы - увеличенные, болезненные и плотные; их размеры более 5 см - при гипертоксической дифтерии. Токсический отек подкожной клетчатки появляется над тонзиллярным лимфоузлом при гипертоксической форме - через несколько часов, при III степени - с конца 1 - начала 2 суток, II степени - на 2 сутки, I степени и субтоксической - на 2 - 3 сутки. В пользу наиболее тяжелых форм (III степени и гипертоксическая) свидетельствуют быстрое распространение отека не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и спину, его плотный выпуклый характер и геморрагические проявления на коже, а также резкий приторно-сладкий запах. Токсические осложнения: инфекционно-токсический шок и тромбогеморрагический синдром с наиболее тяжелым поражением "шоковых органов" - отек мозга, геморрагический отек легких, "шоковая" почка и острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в надпочечники; миокардит, токсический нефроз, полирадикулонейропатия.
Токсические формы других локализаций - интоксикация, отек подкожной клетчатки вокруг очага фибринозно-некротического воспаления и над регионарным лимфоузлом; токсические осложнения.
1.4. Дифтерийный круп - у детей раннего возраста последовательное появление кашля и осиплости, их усиление (катаральная стадия в течение 1-3 дней), затем с появлением фибринозных налетов в гортани присоединяется стенотическое дыхание (затруднение вдоха) с постепенным усилением степени стеноза в течение 2-3 дней (стенотическая стадия), асфиксия через 5-6 дней от начала болезни; у детей старшего возраста и взрослых - кашель и осиплость в течение 6-8 дней, когда стенотическое дыхание отсутствует, несмотря на формирование фибринозных пленок в дыхательных путях. Дыхательная обструкция знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер, затем становится постоянной. Длительность предасфиктической фазы - 2 суток, в конце ее - асфиксия.
1.5. Атипичная форма дифтерии. Дифтерия кожи (раны) - корки, плотный отек вокруг раны, флегмона с отсутствием гноя, обнаружение возбудителя дифтерии или появление токсических осложнений помогает установлению диагноза.
1.6. Коэффициент тяжести - удельный вес тяжелых форм дифтерии - все токсические формы, дифтерийный круп, дифтерия кожи (раны) с большой площадью поражения, лимфаденитом и отеком, геморрагическим компонентом, комбинированные формы, включающие хотя бы одну тяжелую. Группа риска по тяжелым осложнениям и летальности - токсическая дифтерия II, III степени тяжести, токсическая с поздним поступлением, гипертоксическая, дифтерийный круп, дифтерия раны (кожи) с массивным поражением и отеком, комбинированные варианты, включающие хотя бы одну форму из группы риска по летальности.
1.7. Предварительный диагноз дифтерии основывается на клинических и клинико-эпидемиологических данных, определяет вопросы госпитализации, изоляции и лечения больных.
Окончательный диагноз дифтерии устанавливается клинически с учетом развития симптомов болезни и оценки эффекта терапии; клинико-эпидемиологически и клинико-бактериологически.
При затруднении в проведении клинической дифференциальной диагностики дифтерии и отсутствии бактериологического подтверждения для уточнения прививочного анамнеза исследуют уровень антитоксических антител к дифтерии и столбняку в РПГА. Взятие крови для исследования проводят до введения противодифтерийной сыворотки.
Приложение N 3 к СП 3.1.2.3109-13
Дезинфекционные мероприятия при дифтерии
1. Текущая дезинфекция организуется медицинским работником и проводится в очаге инфекционного заболевания на дому членами семьи:
- до госпитализации больного,
- при лечении на дому до выздоровления,
- у бактерионосителей до полной санации.
2. Текущая дезинфекция объектов проводится с применением дезинфицирующих средств, зарегистрированных и разрешенных к применению в Российской Федерации в установленном порядке, имеющих декларацию соответствия и инструкцию по применению по режимам, рекомендованным для обеззараживания при бактериальных инфекциях. Запрещается вынос вещей из очага дифтерии до их обеззараживания. Лица, ухаживающие за больным, должны проводить гигиеническую обработку рук кожными антисептиками, зарегистрированными и разрешенными в Российской Федерации в установленном порядке, имеющими декларацию соответствия и инструкцию по применению.
3. Для обеззараживания объектов при текущей дезинфекции в очаге применяют физические методы и химические дезинфицирующие средства IV класса опасности, разрешенные для применения без средств защиты в присутствии людей, зарегистрированные в Российской Федерации в установленном порядке, имеющие декларацию соответствия и инструкцию по применению.
4. При проведении текущей дезинфекции в очаге дифтерии на дому, обязателен ее контроль со стороны специалистов дезинфекционного профиля на предмет правильности приготовления дезинфицирующих растворов и применения соответствующих методов обеззараживания.
5. Заключительная дезинфекция проводится после госпитализации больного или носителя из очага с целью обеззараживания всех объектов, контаминированных возбудителем.
6. Обеззараживанию при заключительной дезинфекции подлежат помещения, в которых находился больной, посуда, остатки пищи, белье нательное и постельное, предметы обстановки в комнате больного, с которыми он контактировал, пол, стены, двери в местах общего пользования, ванны, раковины, унитазы, уборочный материал. Одежда и постельные принадлежности при дифтерии подвергают обязательной камерной дезинфекции.
7. В детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах, летних оздоровительных лагерях, учреждениях закрытого типа и др. при полной изоляции помещения, занимаемого группой, где выявлен случай заболевания дифтерией, заключительную дезинфекцию проводят только в этом помещении.
В случае неполной изоляции помещения - заключительной дезинфекции подлежат все места общего использования, а в помещениях другой группы - по эпидемиологическим показаниям.
8. При возникновении заболевания дифтерией в лечебно-профилактических организациях, больного дифтерией изолируют в отдельное помещение, в котором, до перевода больного в инфекционный стационар (отделение) проводят текущую дезинфекцию.
Заключительную дезинфекцию помещения, в котором находился больной, а также предметов обстановки и объектов внешней среды в окружении больного проводят с использованием дезинфицирующих средств, зарегистрированных в Российской Федерации в установленном порядке, имеющих декларацию соответствия и инструкцию по применению. При этом обязательным является применение кожных антисептиков для гигиенической обработки рук медицинского персонала.
Постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции.
9. В случае выявления больного дифтерией на амбулаторно-поликлиническом приеме после изоляции больного, кабинет и помещения, где находился больной тщательно проветривают и проводят заключительную дезинфекцию силами медицинского персонала медицинского учреждения с использованием дезинфицирующих средств, зарегистрированных в Российской Федерации в установленном порядке, имеющих декларацию соответствия и инструкцию по применению. После приема больного дифтерией медицинский персонал обязательно меняет халаты, шапочки (косынки), маски, которые подвергают дезинфекции, проводит гигиеническую обработку рук кожными антисептиками, разрешенными для этой цели в установленном порядке.
10. Для обеззараживания объектов при дифтерии применяют физические (кипячение, сжигание, сухой горячий воздух в воздушных стерилизаторах, водяной насыщенный пар в автоклавах и камерах) методы и химические дезинфицирующие средства, зарегистрированные в Российской Федерации в установленном порядке, имеющие декларацию соответствия и инструкцию по применению. Обработку объектов проводят по режимам, рекомендованным при бактериальных инфекциях, приведенным в Приложении 2 Санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней" (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 21 февраля 2008 г. N 11197, вместе с СП 1.3.2518-09, дополнения и изменения N 1 к СП 1.3.2322-08, зарегистрированным в Минюсте России 08.07.2009 N 14280 и СП 1.3.2885-11, дополнения и изменения N 2 к СП 1.3.2322-08, зарегистрированным в Минюсте России 12.07.2011 N 21317) или в Инструкциях по применению конкретного средства.
11. При заключительной дезинфекции применяют дезинфицирующие средства в отсутствии больных и населения без средств защиты (III класс опасности) и со средствами защиты органов дыхания и кожных покровов (II класс опасности).
Дезинфекционные мероприятия при дифтерии проводят специалисты учреждений и организаций дезинфекционного профиля, медицинских организаций.